■治験ボランティア登録の概要

関野臨床薬理クリニックでは、治験の参加を希望される方に、治験ボランティア登録をお願いしています。

→ 登録条件の詳細

(新規登録所要時間:約4分)
個人情報収集同意文書

1.個人情報とは
個人情報とは、個人に関する情報であって、氏名、生年月日、住所、電話番号、電子メールアドレス、画像などによって個人を識別できる情報のことをいいます。
当施設で利用する個人情報の項目
1)氏名 ※
2)生年月日 ※
3)住所
4)電話番号 ※
5)学校名
6)勤務先
7)口座番号
8)既往歴・現病歴 ※
9)身長・体重等のデータ ※
10)健康診断結果(問診内容・診察内容・臨床検査値等) ※
11)顔写真 ※
12)電子メールアドレス ※
13)治験薬投与履歴 ※
※ 必須項目

2.個人情報の管理について
皆様からご提供いただいた個人情報を、個人情報に関する法令、規範および社内諸規程に則り、適切に管理します。また、個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、漏洩等について適切かつ合理的な安全対策を講じるとともに、万一の発生時には速やかな是正措置を実施いたします。

3.個人情報の取り扱いについて
ご提供いただいた個人情報を、以下の目的で使用いたします。

1)厚生労働省への承認申請
2)臨床試験受託事業協会への照合
  照合内容:氏名・生年月日・治験薬投与履歴
  利用目的:加盟施設間における治験薬投与および、在籍の確認
  利用範囲:臨床試験受託事業協会及び、その加盟施設
3)当施設への登録判定
4)治験参加の判定
5)各種結果の通知
6)治験日程のご案内
7)当施設の基準参考値の設定・検討
8)協力費(負担軽減費)の振込み
9)当施設内における管理カードの作成
10)リクルート業務の参考資料
11)紹介者の確認
12)その他緊急連絡

4.皆様からご提供いただいた個人情報を、ご本人の同意なしに第三者へ提供したり、外部へ預託することはいたしません。

5.個人情報の開示・訂正・削除について
保有する皆様の個人情報について、開示を請求することができます。また、開示の結果、個人情報の訂正・削除を請求することもできます。皆様ご自身の個人情報の開示・訂正・削除を請求される場合は、ホームページもしくは下記連絡先にご連絡をお願いいたします。なお、本手続きにあたり、ご本人であることを確認させていただくことがあります。

6.個人情報の提供について同意のご確認
上記1~5について、ご同意いただけましたら同意ボタンをクリックしてください。 ご同意を得られたものとして個人情報記入ページへ移ります。

同意する

ページトップへ

医療法人社団 邦英会
〒171-0014 東京都豊島区池袋三丁目28番3号
TEL 0120-00-2788(フリーダイヤル)/03-5396-4501